Advogado esclarece como é a metodologia para autorização dos
pedidos de exame através de operadoras de saúde suplementar
Os números da dengue continuam disparando no Brasil. Dados do Painel de Monitoramento das Arboviroses, divulgados pelo Ministério da Saúde, indicaram que o país superou a marca de 1,2 milhões de casos confirmados em 2024 e tornou-se, em pouco mais de dois meses, o 7º ano com maior incidência desde 2000.
Meio esse surto, uma dúvida frequente é sobre quem paga a conta dos exames e teste que diagnosticam a infecção da doença. A resposta para a questão depende do tipo de instituição a qual esse paciente recorre no momento do sufoco.
Se for uma instituição pública, a responsabilidade é integralmente do Sistema Único de Saúde (SUS). Por outro lado, caso seja uma instituição privada, o cliente pode arcar por sua própria responsabilidade, mas, caso exista a contratação de um plano de saúde, os testes são obrigatoriamente cobertos.
“Uma pessoa que apresenta sintomas fortes da doença e acaba procurando por atendimento o Pronto Atendimento de um hospital precisa informar ao médico que o atendeu que é conveniado de alguma empresa de saúde suplementar. Em seguida, o profissional fará uma prescrição para a realização de um teste. Com o pedido em mãos, o plano de saúde não pode negar a cobertura do exame que diagnostica a dengue ou outras doenças contraídas pelo mosquito Aedes Aegypti”, esclarece o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público.
Thayan, que também é diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados e membro da comissão de direito médico da OAB-MG, ainda esclarece os prazos para a autorização da seguradora. “Assim que o médico emite o pedido, o teste deve ser autorizado pela operadora em no máximo três dias úteis, excluindo, logicamente, o sábado e o domingo. Isso vale tanto para a realização ambulatorial quanto em um laboratório. Porém, se for emergência, a autorização deve ser imediata. Qualquer contrariedade a esses prazos pode render uma ação judicial do paciente contra a operadora”, justifica.
Pela lei, a cobertura obrigatória se aplica aos exames Antígeno NS1, a sorologia Elisa (IgG e IgM) e os testes rápidos (IgG e IgM). O próprio médico pode tomar a iniciativa sobre qual teste seja o mais adequado, a partir de seu diagnóstico. Além dos testes diretos, métodos complementares que ajudam no diagnóstico e no tratamento também são enquadrados na cobertura, respeitando os três dias úteis ou o imediatismo em casos de emergência.
A lei também prevê o reembolso caso a pessoa infectada realize o exame antes da autorização definitiva ser confirmada. “Tudo bem que é importante ter paciência, mas, se o consumidor acabar realizando o exame, não significa que o custo deve terminar no seu bolso. Essa pessoa pode pedir o reembolso do exame, desde que esteja com o comprovante de que o exame foi feito, o comprovante de pagamento e o pedido médico em mãos”, aponta o advogado.
Finalmente, em caso de dificuldade ou descumprimento da cobertura, o paciente possui alguns canais de apoio para queixas e reclamações. “Primeiro, o consumidor deve reclamar na própria operadora. Se o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) não resolver, é hora de procurar a ouvidoria. Ainda em contradição, é necessária uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se nada disso adiantar, aí é um caso de tribunal. Lembro que é sempre importante guardar todos os documentos. Desde o pedido médico até o último protocolo recebido”, indica Thayan.
